关于进一步推进

“三保合一”在我省落地生根的再建议

农工党海南省委会

2016年1月

当前，国家政策层面已经明确提出并正在研究制订“三保合一”的实施意见。2016年1月，国务院正式发布《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，整合城镇居民基本医疗保险制度和新型农村医疗保险两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，要求各地在2016年6月底前完成规划和部署工作，12月底前出台具体实施方案。

我会在2015年海南省政协六届三次会议提出的《关于优化整合医保监管支付系统，建立“三保合一”医保制度的建议》（第0258号提案），得到刘赐贵省长、陆俊华副省长的批示，并列为主席会议督办提案。2015年10月省政协组织召开了该提案督办会，省政协、省编办、省人力资源和社会保障厅、省卫生和计划生育委员会、省委督查室、省政府督查室等相关单位负责人对该提案给予了高度的评价，并提出了相应的办理意见，虽存在意见上分歧，但对“三保合一”在我省落地给予了肯定，建议我省先推进“二保合一”，条件成熟后再推行“三保合一”。省政协副主席陈莉在督办会上指出：为进一步推进我省“三保合一”工作的落实，要求提案单位及提案人从我省实际出发，继续加大调研力度，形成切实可行的办理意见。鉴于此，农工党海南省委会组织调研组于2015年底赴广东省东莞市和山东省青岛市再次进行调研，现结合调研情况及海南省域“多规合一”改革试点要求提出“三保合一”的相关建议。

 一、我省当前“三项医疗保险”独立存在的问题

 1、参保个体之间不公平、不和谐。因新农合的目录不同于城镇居民的目录，职工、居民、农民因属不同参保团体，医疗服务标准不同，同病不能享受同样的药物或医疗服务。

 2、医保基金抗风险能力弱。新农合和城镇居民医保，本属同质保险，却分属不同部门、不同基金，各自封闭运行，无法实现基金之间相互调剂和补充。

 3、经办成本高，服务效能不理想。一是经办队伍、经办业务系统、经办流程和标准、管理监督手段都各自不同，人为地分裂了经办资源，同质的保险却要建立两套经办体系，管理难以到位；二是管理上容易出现两险之间信息不共享而造成医保欺诈事件的发生；三是医疗机构提供医疗服务时因对接不同医保经办系统、同病开不同药、计算不同报销比例，造成麻烦和障碍，影响医疗服务提质提效。

 4、基金管理有漏洞，财政补贴浪费。各个医保独立运行，城镇和农村居民医保分属不同部门，信息不能互享，不能及时发现重复参保、违规造假重复享受待遇；不能及时发现个别医疗机构钻管理体制空子的“叠床住院”（即一张病床同时登记不同医保制度的病人住院，而各自独立的系统是没有办法发现的，医院却通过这样造假可以获得更多的收益）；财政补贴因城镇居民医保、新农合重复参保而重复补贴，重复1人就要多付380元，如青岛三保合一后数据整合查出25万人重复参保。

 5、同质风险管理原理得不到体现。基本医疗保险是同质的风险，其中居民的医疗保险具有更高的同质性，参保面越大，概率的规律体现越充分，风险越容易管理和控制。分散管理弊大于利，合并改革势在必行。

二、东莞市、青岛市推行“三保合一”的成功经验

目前，我国有9省区、39个地市已经推行“两保合一”制度，广东省东莞市、山东省青岛市已全面推行“三保合一”制度。

东莞市于2013年9月发布实施《东莞市社会基本医疗保险规定》，按“广覆盖、保基本、可持续”的基本原则实行“三保合一”基本医疗保险制度和补充医疗保险制度，首开“三保合一”先河。其亮点：一是统一医保经办机构，由市社保设立高效精干的医保经办中心，下辖若干个经办网点，实行网上统一经办，职级垂直管理，联合卫生、审计、物价部门综合监管医疗机构，从总额预付、医疗质量、服务质量、公共卫生管理等方面实施动态签管；二是统一职工参保人员缴费标准，无论公务员，还是企事业单位员工，住院部分单位缴2%，社区门诊部分单位缴0.3%，个人缴0.5%，市或镇财政补贴0.2%；三是统一城乡居民（含学生）参保缴费标准，即住院部分个人缴1%、市或镇财政补贴1%、门诊部分个人缴0.5%、市或镇财政补贴0.5%；四是统一基本医疗起付标准，参保人员均按市内、市外医院等级，确定为市内三级医院1300元、二级医院800元、一级及以下医院500元；市外三级2000元、二级医院1500元、一级及以下医院1000元。参保人员每次住院发生的基本医疗费用在起付标准以内的由个人支付，超出标准以上的部分按政策支付。

青岛市政府2014年开始整合新农合与城镇居民医保两项制度，将新农合管理职能整体移交人社部门，当年作为过渡期，三项医疗保险暂按原政策运行。2015年1月1日起实施新的医保城乡统筹制度。遵循“均衡待遇、分类享受，平稳过渡、分步实施”的原则。“均衡待遇、分类享受”即指职工医保的单位和个人缴费标准维持不变、待遇总体不变，且职工医保待遇明显高于居民医保待遇。居民医保坚持了总体待遇不降低并略有提高的原则，少年儿童、大学生统一享受较高医保待遇，成年居民暂按两档设计：一档总体参照原城镇居民医保，个人缴费350元、财政补贴560元；二档总体参照原新农合，个人缴费110元、财政补贴440元，城乡居民公平选择、机会均等，广大农村居民普遍受益。2016年二挡居民及学生儿童的个人缴费标准新提高20元，一档不变。

东莞、青岛通过近两年“三保合一”积累了宝贵经验：一是统一经办机构，达到了“精兵简政”高效廉洁效果，大大降低了经办机构的人力、物力、财力运行成本，同时也降低了医疗机构濒于应付多个医保机构检查审计的负担。二是统一参保人员筹资标准，住院和门诊起付与自付费标准，体现一视同仁、公平公正的社保原则。三是大大增加了医保基金的集约抗风险能力，东莞近两年基金运行不仅未出现支付困难，还略有结余。四是与医疗机构鉴定医保基金支付管理合同，通过法律形式界定医保和医疗机构的责任权限，调动了医疗机构自身合理节约使用医保基金的积极性、主动性、创造性。五是“三保合一”后医保机构、医疗机构、政府财政部门及各类参保人员反应良好，公务员和职工参保人员因增加门诊报销福利而感到满意。

三、加快“三保合一”在我省尽快落地的再建议

（一）健全机构，明确职责，加快“三保合一”在我省落地的组织领导

抓住2016年国务院推动城乡居民医疗保险制度工作改革的契机，在合并城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险制度工作的基础上，加快推进“三保合一”医保制度改革。首先要成立一个高效精干的领导小组和政策制定工作小组，做好顶层设计，及时协调各部门之间的人事与利益关系，在充分调研、测算、论证的基础上，参照东莞、青岛“三保合一”的做法，多部门共同协力推进制定出由一个部门统筹办理，商业保险参与补充的适合我省独特的“三保合一”医保制度。

（二）加强监督管理，确保“三保合一”在我省落地的各项措施到位

“三保合一”是为了更好的促进医疗保险工作，便民利民，使系统的整合和管理、资金的使用和监管更加完善，应杜绝多条腿走路，医院多头应对，多部门同时监管，还有监管不到位的问题。同时，“三保合一”要在原来的基础上切实保障好职工、居民、农民原有的利益，药品目录确定上要均衡实行，制度设置上更科学、合理，机构整合上应更多考虑当前的工作机构现有的信息系统优势、人员队伍、职能配备等因素来调配和完善，以利于今后开展工作为主，其他有关部门共同协力，确保“三保合一”改革工作顺利推进。

（三）加强宣传力度，确保“三保合一”惠民政策在我省落地的民众配合

“三保合一”是一项利国利民的政策，政策出台后要广泛宣传“三保合一”医保政策的先进性、优越性、实用性、可操作性，争取民众的认同，同时还要想方设法争取中央政策和资金层面的支持与扶持，可向国家申请医保政策改革风险配套资金，使我省“三保合一”改革工作科学、合理、平稳、有序的推动。 

   （四）注重顶层设计，确保“三保合一”医保政策出台的海南特色

 东莞市、青岛市人口的总量和我省相差不大，但海南和东莞、青岛两地财力不同，我省两个医保机构并成多年，推行“三保合一”医保制度改革涉及到三种医保政策统一创新，两种医保机构人员优化整合，职能并构重建，医保一卡通制作简易、便民、安全、高效等诸多问题，这就要求我们在顶层设计时必须深入调查研究，广泛听取各方意见和建议，在此基础上制定出符合我省实际，凸显我省特色的“三保合一”医保制度。